近日，深圳公布了《粵海街道芒果網(wǎng)大廈亞朵酒店裝修工程“6.22”一般高墜事故調(diào)查報(bào)告》。

2022年6月22日13時(shí)20分左右，在南山區(qū)粵海街道芒果網(wǎng)大廈1樓7號消防電梯廳，陜西朗奧建設(shè)集團(tuán)有限公司工人在進(jìn)行水泥包搬運(yùn)作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起高墜事故，造成1人死亡。

2022年6月22日12時(shí)左右，根據(jù)領(lǐng)班吳某勝的工作安排，工人丘某使用電動(dòng)手推車將水泥包從芒果網(wǎng)大廈1樓地下車庫出入口旁搬運(yùn)到3樓裝修場地，吳某勝則負(fù)責(zé)在3樓卸水泥包。13時(shí)20分左右，丘某采用倒車方式，拉著電動(dòng)手推車（裝載了15包水泥，每包50kg）靠近1樓7號消防電梯。丘某在未將電動(dòng)手推車剎停的情況下，雙手離開電動(dòng)手推車操作手柄，準(zhǔn)備按電梯按鈕，此時(shí)丘某身后的電動(dòng)手推車?yán)^續(xù)向前運(yùn)行，頂住丘某撞開電梯1樓層門，丘某連同電動(dòng)手推車及車上水泥包一起墜落至負(fù)三樓電梯底坑，墜落高度約13米。

據(jù)現(xiàn)場勘查：

現(xiàn)場同類型的電動(dòng)手推車操作手柄支柱粘貼有“車上嚴(yán)禁載人，倒車時(shí)人站側(cè)面”的安全警示標(biāo)識。人在前拉著電動(dòng)手推車操作手柄行駛屬于倒車行駛狀態(tài)。經(jīng)測試在前進(jìn)或倒車運(yùn)行過程中，只有用力下壓操作手柄支柱到一定角度才能將車剎停。如果未按下剎車鎖定按鈕，操作手柄支柱有向上回彈并繼續(xù)行駛現(xiàn)象，經(jīng)測試空載時(shí)電動(dòng)手推車8秒運(yùn)行了9.6米，速度1.2米/秒（約43公里/小時(shí)）

據(jù)調(diào)查分析，結(jié)合專家出具的技術(shù)鑒定報(bào)告，本次事故的直接原因?yàn)椋呵鹉嘲踩庾R淡薄，采取倒車運(yùn)行的方式使用電動(dòng)手推車運(yùn)送材料，并且未站在電動(dòng)手推車的側(cè)面，在靠近電梯時(shí)，操作失當(dāng)，雙手離開電動(dòng)手推車操作手柄，失去剎車控制的電動(dòng)手推車頂住丘某撞開電梯1樓層門，致使其連同電動(dòng)手推車一起墜落至電梯底坑。

王某林，作為事故裝修工程項(xiàng)目經(jīng)理，在事故裝修工程未取得規(guī)劃主管部門的規(guī)劃許可，也未取得住建部門的施工許可的情況下，就組織工人進(jìn)場進(jìn)行裝修施工；未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重大責(zé)任，涉嫌構(gòu)成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責(zé)任事故罪。目前，已將其涉嫌犯罪的線索移送南山公安分局。

附原文：

日前，《粵海街道芒果網(wǎng)大廈亞朵酒店裝修工程“6.22”一般高墜事故調(diào)查報(bào)告》已經(jīng)區(qū)政府批復(fù)，現(xiàn)予公布。

2022年8月30日

2022年6月22日13時(shí)20分左右，在南山區(qū)粵海街道芒果網(wǎng)大廈1樓7號消防電梯廳，陜西朗奧建設(shè)集團(tuán)有限公司工人在進(jìn)行水泥包搬運(yùn)作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起高墜事故，造成1人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并報(bào)請區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任組長，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房建設(shè)局、南山公安分局、區(qū)總工會(huì)等部門組成的事故調(diào)查組，并聘請專家協(xié)助開展技術(shù)調(diào)查分析。

事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)形成報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故地點(diǎn)概況

事發(fā)地點(diǎn)位于深圳市南山區(qū)粵海街道濱海社區(qū)白石路3955號芒果網(wǎng)大廈1樓7號消防電梯廳。

（二）事故工程概況

事故工程為亞朵酒店裝修工程，建設(shè)地點(diǎn)為芒果網(wǎng)大廈301、401、5層，裝修面積為3800平方米，裝修金額為363萬元人民幣。

（三）事故相關(guān)單位情況

建設(shè)單位：深圳市福宇酒店管理有限公司（以下簡稱福宇酒店公司），住所：深圳市南山區(qū)粵海街道濱海社區(qū)白石路3955號芒果網(wǎng)大廈-301、401、5層，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：楊某，經(jīng)營范圍：國內(nèi)貿(mào)易，經(jīng)營進(jìn)出口業(yè)務(wù)，投資興辦實(shí)業(yè)，經(jīng)濟(jì)信息咨詢，市場營銷策劃等。

施工單位：陜西朗奧建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱陜西朗奧公司），住所：陜西省西安市未央?yún)^(qū)太華北路甲字88號錦園國際廣場21層2104207號，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人：馮某明，經(jīng)營范圍：對外承包工程；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；土石方工程施工；金屬門窗工程施工等，建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)類別及等級：建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級等。

物業(yè)管理單位：中旅城市運(yùn)營服務(wù)有限公司芒果網(wǎng)大廈物業(yè)服務(wù)中心（以下簡稱芒果網(wǎng)大廈物業(yè)），住所：深圳市南山區(qū)粵海街道后海大道與學(xué)府路交匯處芒果網(wǎng)大廈4樓，企業(yè)類型：非公司外商投資企業(yè)分支機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)人：史某雷，經(jīng)營范圍：物業(yè)管理服務(wù)，機(jī)動(dòng)車停放服務(wù)。

2022年5月10日，福宇酒店公司與陜西朗奧公司簽訂了《工程承包合同書》，合同約定由陜西朗奧公司承擔(dān)亞朵酒店裝修工程的施工，總工程款為人民幣363萬元，工程面積為3800平方米。事故裝修工程，未取得規(guī)劃主管部門的規(guī)劃許可，也未取得住建部門的施工許可。

（四）事故現(xiàn)場勘查情況

1.事發(fā)現(xiàn)場，芒果網(wǎng)大廈1樓7號消防電梯廳，地面平坦無坡度，電梯1樓層門已脫離下導(dǎo)軌，可向井道內(nèi)推開，電梯1樓層門及地坎相關(guān)部位除有明顯的劃痕外，1樓層門及其滑塊、地坎未發(fā)現(xiàn)異常

2.負(fù)3樓7號消防電梯底坑散落水泥粉、電動(dòng)手推車車體。電梯井道為2.6米的正方形，坑底距1樓地面高度約13米

3.對7號消防電梯轎廂進(jìn)行查看，電梯轎廂完好，由此可確定事發(fā)時(shí)電梯轎廂停在1F以上樓層。墜落電梯井道的電動(dòng)手推車被清理抬出地面后，經(jīng)檢查，電動(dòng)手推車操作手柄已脫落，其余無明顯損壞

4.現(xiàn)場同類型的電動(dòng)手推車操作手柄支柱粘貼有“車上嚴(yán)禁載人，倒車時(shí)人站側(cè)面”的安全警示標(biāo)識。人在前拉著電動(dòng)手推車操作手柄行駛屬于倒車行駛狀態(tài)。經(jīng)測試在前進(jìn)或倒車運(yùn)行過程中，只有用力下壓操作手柄支柱到一定角度才能將車剎停。如果未按下剎車鎖定按鈕，操作手柄支柱有向上回彈并繼續(xù)行駛現(xiàn)象，經(jīng)測試空載時(shí)電動(dòng)手推車8秒運(yùn)行了9.6米，速度1.2米/秒（約43公里/小時(shí)）

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

據(jù)監(jiān)控視頻及調(diào)查分析：2022年6月22日12時(shí)左右，根據(jù)領(lǐng)班吳某勝的工作安排，工人丘某使用電動(dòng)手推車將水泥包從芒果網(wǎng)大廈1樓地下車庫出入口旁搬運(yùn)到3樓裝修場地，吳某勝則負(fù)責(zé)在3樓卸水泥包。13時(shí)20分左右，丘某采用倒車方式，拉著電動(dòng)手推車（裝載了15包水泥，每包50kg）靠近1樓7號消防電梯。丘某在未將電動(dòng)手推車剎停的情況下，雙手離開電動(dòng)手推車操作手柄，準(zhǔn)備按電梯按鈕，此時(shí)丘某身后的電動(dòng)手推車?yán)^續(xù)向前運(yùn)行，頂住丘某撞開電梯1樓層門，丘某連同電動(dòng)手推車及車上水泥包一起墜落至負(fù)三樓電梯底坑，墜落高度約13米。

大廈物業(yè)管理人員聽到異響后，立刻前往查看，發(fā)現(xiàn)丘某躺在電梯底坑，于是撥打了119、120并通知了施工單位項(xiàng)目經(jīng)理王某林。丘某被救上來后，120救護(hù)車將其送往南山醫(yī)院，但丘某因傷重經(jīng)搶救無效死亡。

接報(bào)后，南山公安分局、區(qū)住房建設(shè)局、區(qū)應(yīng)急管理局、粵海街道辦等相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置。事故發(fā)生后信息報(bào)送渠道暢通，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，應(yīng)急響應(yīng)迅速，應(yīng)急處置得當(dāng)。

經(jīng)南山公安分局調(diào)查及法醫(yī)檢驗(yàn)，丘某死亡原因符合高墜合并吸入異物窒息死亡，排除他殺。

三、事故造成的人員傷亡情況

事故造成1人死亡，死者丘某，男，24歲，廣東人，系陜西朗奧公司勞務(wù)工人。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

據(jù)調(diào)查分析，結(jié)合專家出具的技術(shù)鑒定報(bào)告，本次事故的直接原因?yàn)椋呵鹉嘲踩庾R淡薄，采取倒車運(yùn)行的方式使用電動(dòng)手推車運(yùn)送材料，并且未站在電動(dòng)手推車的側(cè)面，在靠近電梯時(shí)，操作失當(dāng)，雙手離開電動(dòng)手推車操作手柄，失去剎車控制的電動(dòng)手推車頂住丘某撞開電梯1樓層門，致使其連同電動(dòng)手推車一起墜落至電梯底坑。

（二）間接原因

1.陜西朗奧公司安全管理存在問題：（1）對工人的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程，致使工人安全意識淡?。唬?）現(xiàn)場安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工人的不安全行為；（3）公司項(xiàng)目經(jīng)理王某林，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，在事故裝修工程未取得規(guī)劃主管部門的規(guī)劃許可，也未取得住建部門的施工許可的情況下，就組織工人進(jìn)場進(jìn)行裝修施工；未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.福宇酒店公司作為事故裝修工程的建設(shè)單位，在工人進(jìn)場進(jìn)行裝修施工前，未取得事故裝修工程的規(guī)劃許可和施工許可。

3.芒果網(wǎng)大廈物業(yè)對事故裝修工程未取得規(guī)劃許可和施工許可就進(jìn)場進(jìn)行裝修施工的違規(guī)行為，沒有采取有效措施進(jìn)行制止。

（三）事故性質(zhì)

該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故相關(guān)單位和人員的處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任的人員

王某林，作為事故裝修工程項(xiàng)目經(jīng)理，在事故裝修工程未取得規(guī)劃主管部門的規(guī)劃許可，也未取得住建部門的施工許可的情況下，就組織工人進(jìn)場進(jìn)行裝修施工；未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重大責(zé)任，涉嫌構(gòu)成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責(zé)任事故罪。目前，已將其涉嫌犯罪的線索移送南山公安分局。

（二）建議給予相應(yīng)處理的單位

1.陜西朗奧公司，對工人的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程，致使工人安全意識淡?。滑F(xiàn)場安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工人的不安全行為。建議由區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

2.福宇酒店公司，作為事故裝修工程的建設(shè)單位，在工人進(jìn)場進(jìn)行裝修施工前，未取得事故裝修工程的規(guī)劃許可和施工許可。建議由粵海街道執(zhí)法隊(duì)依法對其進(jìn)行處理。

3.芒果網(wǎng)大廈物業(yè)，對事故裝修工程未取得規(guī)劃許可和施工許可就進(jìn)場進(jìn)行裝修施工的違規(guī)行為，沒有采取有效措施進(jìn)行制止。建議由區(qū)住房建設(shè)局對其進(jìn)行約談。

（三）政府相關(guān)管理單位人員履職情況的調(diào)查意見

事故情況已通報(bào)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委，政府相關(guān)管理單位人員履職情況，由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委另行獨(dú)立調(diào)查。

六、事故防范和整改措施

（一）陜西朗奧公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照“四不放過”的原則，認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的安全管理，加強(qiáng)對施工現(xiàn)場安全隱患的排查，加強(qiáng)對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底；要健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，結(jié)合工作實(shí)際對各項(xiàng)安全操作規(guī)程和專項(xiàng)施工方案，要進(jìn)行全面梳理，實(shí)施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產(chǎn)水平。

（二）福宇酒店公司要吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真履行建設(shè)發(fā)包單位的安全責(zé)任，及時(shí)完成裝修工程相關(guān)備案手續(xù)；要督促施工單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)，牽頭組織并督促施工單位開展一次全方位的安全風(fēng)險(xiǎn)排查工作。

（三）芒果網(wǎng)大廈物業(yè)要建立健全公司管理架構(gòu)，明確各類人員崗位職責(zé)；要進(jìn)一步加強(qiáng)物業(yè)管理，對物業(yè)內(nèi)的裝修情況建立臺賬，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時(shí)制止，并及時(shí)向政府有關(guān)部門報(bào)告。

（四）粵海街道辦要加強(qiáng)對轄區(qū)裝修工程的安全巡查，加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育宣傳，督促轄區(qū)裝修工程建設(shè)單位和施工單位落實(shí)備案制度，防止發(fā)生類似事故。

（五）區(qū)住房建設(shè)局要加強(qiáng)對街道辦事處的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督考核，加強(qiáng)監(jiān)督、指導(dǎo)物業(yè)管理行業(yè)依法履行安全生產(chǎn)職責(zé)。