（1）工程項目名稱：（表頭空格線上填寫的是工程項目名稱，按批準的初步設計報告的項目名稱填寫，區(qū)別于承包人及監(jiān)理用表中的合同名稱）XX堤防工程

（2）單位工程名稱：（按項目劃分確定的名稱填寫）XX堤防工程

（3）分部工程名稱：（按項目劃分確定的名稱填寫）護坡工程

（4）單元工程名稱、部位：（按項目劃分確定的名稱填寫，部位可用樁號（長度）、高程（高度）、到軸線或到中心線的距離（寬度）表示，使該單元從三維空間上受控，必要時附圖示意）混凝土護坡0+000～0+040

（5）單元工程量：（填寫本單元工程完成的主要工程量）300㎡

（6）施工單位：（填寫與項目法人簽訂承包合同的施工單位全稱）××水利水電工程局

（7）施工日期：（填寫單元工程從施工開始至施工結束的時段，日期用數(shù)字表達，年份不得簡寫）2020年12月10日～2020年12月16日

（1）主控項目

1）檢驗項目：護坡厚度。

質量要求：允許偏差為±1cm，設計厚度：15cm。

檢查記錄：（檢查（檢測）記錄可以使用黑色水筆手寫，字跡應清晰工整；也可以使用激光打印機打印，輸入內容的字體應與表格固有字體不同，以示區(qū)別，字號相同或相近，勻稱為宜。不發(fā)生的項目（項次），在檢查記錄欄劃“/”。凡檢驗項目的“質量要求”欄中為“符合設計要求”者，應填寫設計要求的具體設計指標，檢查項目應注明設計要求的具體內容，如內容較多可簡要說明；凡檢驗項目的“質量要求”欄中為“符合規(guī)范要求”者，應填寫出所執(zhí)行的規(guī)范名稱和編號、條款。檢驗（檢查、檢測）記錄應真實、準確，檢測結果中的數(shù)據(jù)為終檢數(shù)據(jù)；檢測結果可以是實測值，也可以是偏差值，填寫偏差值時必須附實測記錄。數(shù)據(jù)使用阿拉伯數(shù)字，使用法定計量單位及其符號。數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)之間用逗號（，）隔開，小數(shù)點要用圓點（.）。）15.0,15.2,15.5,14.9,15.2,15.1。

合格數(shù)：6。

合格率：100%。

2）檢驗項目：排水孔反濾層。

質量要求：符合設計要求：排水管端部包兩層土工布300g/m2。

檢查記錄：經檢查排水孔均包裹了兩層300g/m2土工布，檢查結果完全符合質量要求。

合格數(shù)：—。

合格率：（對于主控項目中的檢查項目，檢查結果應完全符合質量要求，其檢驗點的合格率按100%計。對于一般項目中的檢查項目，檢查結果若基本符合質量要求，其檢驗點的合格率按70%計；檢查結果若符合質量要求，其檢驗點的合格率按90%計。）100%。

（2）一般項目

1）檢驗項目：坡面平整度。

質量要求：允許偏差為±1cm。

檢查記錄：1.0,0.2,0.4,1.3,0.6,0.7。

合格數(shù)：5。

合格率：83.3%。

2）檢驗項目：排水孔設置。

質量要求：連續(xù)貫通，孔徑、孔距，允許偏差±5%設計值，設計孔徑10cm，孔距5m。

檢查記錄：孔徑實測值（cm）：10.0，10.6，10.2，10.3，10.1；孔距實測值（cm）：5.26，5.10，5.02，5.20，5.05。

合格數(shù)：8。

合格率：（經計算得出的合格率用百分數(shù)表示，小數(shù)點后保留1位，如果為整數(shù)，則小數(shù)點后以0表示。）80.0%。

3）檢驗項目：變形縫結構與填充質量。

質量要求：符合設計要求，設計縫寬2cm。

檢查記錄：縫寬2cm，縫內填充瀝青杉木板，縫寬均勻、平順,充填材料飽滿密實，實測值（cm）：2.01，2.02，2.01，1.90，2.01。

合格數(shù)：4。

合格率：80.0%。

（1）施工單位自評意見

1）主控項目檢驗結果全部符合驗收評定標準，一般項目逐項檢驗點的合格率均不小于70.0%，且不合格點不集中分布，各項報驗資料符合SL634-2012的要求。

2）單元工程質量等級評定為：合格。（合格等級標準：各工序施工質量驗收評定應全部合格；各項報驗資料應符合SL 634—2012的要求。優(yōu)良等級標準：各工序施工質量驗收評定應全部合格，其中優(yōu)良工序應達到50%及以上，且主要工序應達到優(yōu)良等級；各項報驗資料應符合SL634—2012的要求。）

3）（簽字，加蓋公章）聶XX（由終檢負責人（質檢員）簽字，所有簽字人員必須由本人簽字，不得由他人代簽，同時填寫簽字的實際日期。）2021年01月13日

（2）監(jiān)理單位復核意見

1）經抽檢并查驗相關檢驗報告和檢驗資料，主控項目檢驗點全部合格，一般項目逐項檢驗點的合格率均不小于70.0%，且不合格點不集中分布，各項報驗資料符合SL634-2012的要求。（監(jiān)理單位收到表格后，工序工程應在4h內進行復核，單元工程應在8h內進行復核。）

2）單元工程質量等級評定為：合格。（由監(jiān)理工程師復核質量等級）

3）（簽字，加蓋公章）何XX（監(jiān)理工程師）（工序和單元質評表可以加蓋工程項目經理部章和工程監(jiān)理部章）2021年01月13日